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Praxis La ChinOase, Schützengasse 8, 6460 Altdorf, 041 871 48 48 / www.lachinoase.ch / info@lachinoase.ch

 

Einverständniserklärung für Patient:in

 

Persönliche Angaben (Bitte in Blockschrift ausfüllen)

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   Vorname                                                                                                           Nachname

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   Strasse/Nr.                                                                                                        PLZ/Ort

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   Geschlecht          O männlich        O weiblich         O divers                       Geburtsdatum

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   Telefon/Mobil                                                                                                   E-Mail

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   Beruf                                                                                                                  Arbeitgeber

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   Krankenkasse                                                                                                   Zusatzversicherung     O JA         O NEIN

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   Kontaktadresse und -Telefon im Notfall

                          

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Bearbeitungszweck:

Die Erhebung und Bearbeitung Ihrer Personendaten dient

  • Ihrer medizinischen Behandlung

  • der Erfüllung und Abwicklung des Behandlungsvertrages

  • sowie der administrativen Verwaltung und Abrechnung des Behandlungsvertrages und unserer Leistungen

  • zur Erfüllung der gesetzlichen Dokumentationspflichten im Zusammenhang mit der Führung einer Patientenakte

 

Weitergabe:

Wir behandeln Ihre Personendaten vertraulich und geben diese nur an jene Dritte bekannt, welche in dieser Datenschutzerklärung aufgeführt sind. In diesem Zusammenhang können Ihre Personendaten insbesondere an folgende Empfänger bekanntgegeben werden:

  • Treuhänder im Zusammenhang mit der Führung der Buchhaltung

  • Inkassounternehmen, falls wir unsere Leistung auf dem Betreibungsweg geltend machen müssen,

  • Anwaltskanzleien, falls eine Streitigkeit aus dem Behandlungsvertrag resultiert,

Praxis La ChinOase, Schützengasse 8, 6460 Altdorf, 041 871 48 48 / www.lachinoase.ch / info@lachinoase.ch

 

Darüber hinaus geben wir Ihre Personendaten bekannt an:

  • Krankenkassen und Versicherungen, insbesondere im Zusammenhang mit der Abrechnung der von uns erbrachten Leistungen, oder bei schriftlichen Anfragen

  • anderen Medizinal- und Gesundheitsfachpersonen (wie z.B. Ärzte, Naturheilpraktiker, Apotheker etc.), sofern dies im Zusammenhang mit der medizinischen Behandlung notwendig erscheint, z.B. um Zweitmeinungen oder ergänzende Informationen einzuholen

 

Kommunikation:

Bei der Kommunikation mittels unverschlüsselter E-Mail besteht das Risiko, das Daten verloren gehen, abgefangen oder manipuliert werden. Die Vertraulichkeit von Daten kann bei der Übertragung mittels unverschlüsselter E-Mail nicht gewährleistet werden. Dasselbe gilt für Messenger-Dienste. Wir können die Vertraulichkeit der Kommunikation mittels unverschlüsselter E-Mail sowie Messenger-Diensten nicht garantieren. Sofern Sie uns mittels E-Mail, Messenger oder ähnlichen Diensten kontaktieren, verstehen wir dies als Einverständnis zur Nutzung dieser Kommunikationskanäle. Auch behalten wir uns vor, Sie durch diese Kommunikationskanäle zu kontaktieren.

 

Einverständniserklärung:

Mit der Unterzeichnung dieser Datenschutzerklärung erklären Sie sich mit der Bearbeitung und Weitergabe Ihrer Personendaten gemäss dieser Datenschutzerklärung ausdrücklich einverstanden. Im Zusammenhang mit der Weitergabe Ihrer Personendaten entbinden Sie uns hiermit auch ausdrücklich vom berufsrechtlichen Geheimnisschutz.

 

Kontakt:

Bei Fragen zur Bearbeitung Ihrer Personendaten oder zur Ausübung Ihrer datenschutzrechtlichen Rechte können Sie uns unter info@lachinoase.ch kontaktieren.

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   Ort, Datum                                                                                        Unterschrift

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Falls Sie einen Termin nicht wahrnehmen können, bitte ich Sie um eine Abmeldung spätestens 24 Stunden vorher. Andernfalls kann der Termin zu Ihren Lasten verrechnet werden. Vielen Dank und die Kenntnisnahme.

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